คดีหมายเลขดำที่ /๒๕

ศาลปกครอง

วันที่ เดือน พุทธศักราช ๒๕

ข้าพเจ้า ผู้ฟ้องคดี

เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. อายุ ปี อาชีพ

อยู่ที่ หมู่ที่

ถนน ตรอก/ซอย

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

มีความประสงค์จะขอฟ้อง

ผู้ถูกฟ้องคดี

อยู่ที่ หมู่ที่

ถนน ตรอก/ซอย

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์

รายละเอียดของการกระทำ ข้อเท็จจริง หรือพฤติการณ์ เกี่ยวกับการกระทำ ที่เป็นเหตุให้เกิดความเดือดร้อนเสียหายที่พอเข้าใจได้

หมายเหตุ	๑.	คำฟ้องต้องใช้ถ้อยคำสุภาพและให้เป็นภาษาไทย

๒.	ผู้ฟ้องคดีต้องแนบพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับคำฟ้อง ถ้าไม่อาจแนบพยานหลักฐานมาได้ ให้ระบุเหตุที่ไม่อาจแนบพยานหลักฐาน ไว้ด้วย

๓.	ผู้ฟ้องคดีต้องจัดทำสำเนาคำฟ้อง และสำเนาพยานหลักฐานที่ผู้ฟ้องคดีรับรองสำเนาถูกต้องตามจำนวนของผู้ถูกฟ้องคดียื่นมาพร้อมกับคำฟ้อง

๔.	การจัดทำคำฟ้อง ผู้ฟ้องคดีไม่จำเป็นต้องทำตามรูปแบบของคำฟ้องนี้ แต่ต้องมีเนื้อหาสาระสำคัญครบถ้วนตามที่ระบุไว้

คำขอของผู้ฟ้องคดี (ระบุวัตถุประสงค์หรือความต้องการของผู้ฟ้องคดี)

๑.

๒.

๓.

๔.

๕.

(ลงชื่อ) ผู้ฟ้องคดี

( )

ชื่อและที่อยู่ของผู้ฟ้องคดี/หน่วยงานทางปกครองหรือเจ้าหน้าที่ของรัฐ ที่เกี่ยวข้องอันเป็นเหตุแห่งการฟ้องคดี (กรณีมีผู้ถูกฟ้องคดีหลายคน)

(	ชื่อ - นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ)

เกิดวันที่	เดือน พ.ศ. อายุ ปี อาชีพ

อยู่ที่ (กรุณาแจ้งรายละเอียดที่สามารถติดต่อได้โดยสะดวก)

หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

หมายเลขโทรศัพท์

(	ชื่อ - นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ)

เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. อายุ ปี อาชีพ

อยู่ที่ (กรุณาแจ้งรายละเอียดที่สามารถติดต่อได้โดยสะดวก)

หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

หมายเลขโทรศัพท์

(	ชื่อ - นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ)

เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. อายุ ปี อาชีพ

อยู่ที่ (กรุณาแจ้งรายละเอียดที่สามารถติดต่อได้โดยสะดวก)

หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

หมายเลขโทรศัพท์

(	ชื่อ - นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ)

เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. อายุ ปี อาชีพ

อยู่ที่ (กรุณาแจ้งรายละเอียดที่สามารถติดต่อได้โดยสะดวก)

หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

หมายเลขโทรศัพท์

F	คำฟ้อง	(ค. ๑)

แผ่นที่

แบบพิมพ์คำฟ้อง

Ampai Sangmanee

2002-05-07

Dej-Udom & Associates Ltd.