(๔)

คำแถลง

เรื่องพิจารณาที่ /
ศาลรัฐธรรมนูญ
วันที่	เดือน	พ.ศ.
ผู้ร้อง
ระหว่าง
ผู้ถูกร้อง
เรื่อง
ข้าพเจ้า
สัญชาติ	อาชีพ
เกิดวันที่	เดือน
พ.ศ.
อายุ
ปี อยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่	ถนน	ตรอก/ซอย
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต	จังหวัด	รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์	โทรสาร
เกี่ยวข้องกับเรื่องพิจารณาเป็น
ขอยื่นคำแถลงมีข้อความตามที่จะกล่าวต่อไปนี้
ข้อ ๑.

จึงแถลงมาเพื่อโปรดทราบ

(ลงชื่อ)

( )

ผู้แถลง

(ใบต่อ)

แบบพิมพ์คำร้อง

Ampai Sangmanee

2002-09-11

Dej-Udom & Associates Ltd.